Bericht an den Gutachter zum Antrag auf Umwandlung in Langzeittherapie – Chiffre:

Relevante soziodemografische Daten

Symptomatik und psychischer Befund

Somatischer Befund / Konsiliarbericht

Behandlungsrelevante Angaben zur Lebensgeschichte, zur Krankheitsanamnese und zum funktionalen Bedingungsmodell

Diagnose zum Zeitpunkt der Antragsstellung

Behandlungsplan und Prognose

Zusätzlich erforderliche Angaben bei einem Umwandlungsantrag

Bisheriger Behandlungsverlauf:

Begründung der Notwendigkeit der Umwandlung von Kurzzeit- in Langzeittherapie:

Kempten, den 00.00.0000	__________________________________

Günter Drechsel